La salud se descentralizo en la prestacion y se recentralizo en la plata

Colombia le entrego a municipios y departamentos la responsabilidad de la salud y despues, uno a uno, les fue quitando el control sobre los recursos con que debian ejercerla.

El diseno viene de la Ley 100 de 1993, que separo el aseguramiento de la prestacion y creo los regimenes contributivo y subsidiado. Al municipio le correspondio identificar y afiliar a la poblacion pobre al regimen subsidiado y cofinanciarlo; al departamento, la salud publica y la red hospitalaria de mediana y alta complejidad. La Ley 715 de 2001 preciso esas competencias y ato su financiacion al sistema general de participaciones. Mas adelante, la administracion de los recursos del sistema se concentro en una entidad nacional unica.

1Argumento 1. La recentralizacion del flujo tuvo una razon defendible

Cuando el recurso pasaba por muchas manos territoriales antes de llegar al hospital, el retraso y la desviacion eran frecuentes, y el prestador terminaba financiando con su propio flujo de caja la atencion que el sistema no le pagaba. Concentrar la administracion y girar directamente al prestador redujo intermediacion y acorto la cadena. No fue una decision arbitraria: respondio a un problema documentado.

2Argumento 2. Pero dejo al territorio con responsabilidad y sin palanca

Un alcalde responde politicamente por el hospital de su municipio y no decide sobre su financiacion. Un gobernador responde por la red departamental y su margen se limita a gestionar ante el nivel nacional. La responsabilidad quedo donde esta el ciudadano y la decision donde esta el recurso, que es la combinacion que produce mas desgaste institucional y menos resultados.

3Argumento 3. La objecion desde la administracion nacional es fuerte

Se dira que devolverle el manejo del recurso al territorio es repetir un error conocido, y que los episodios de mala administracion de recursos de salud en departamentos y municipios fueron reales y costosos. Nadie que conozca la historia del sistema puede descartar ese antecedente.

La respuesta es que el remedio se aplico a un solo nivel. El control se endurecio sobre el eslabon territorial y no de la misma forma sobre los demas actores de la cadena. Ademas, quitar competencia no crea capacidad: un departamento que nunca vuelve a administrar tampoco vuelve a aprender. Un esquema de administracion condicionada, con estandares verificables y devolucion gradual del manejo a quien los cumpla, es distinto de una centralizacion indefinida.

4Argumento 4. El hospital publico quedo en el peor lugar del diseno

Las empresas sociales del Estado deben sostenerse con la venta de servicios y al mismo tiempo atender lo que nadie mas atiende, en zonas donde el volumen no da. En el municipio disperso, el hospital es ademas el mayor empleador formal y un actor politico por su propio peso. Ese cruce entre viabilidad financiera y funcion social nunca se resolvio.

5Argumento 5. La geografia no entra en la formula

Financiar por afiliado supone que atender cuesta parecido en todas partes. Atender en un municipio con dos horas de rio hasta el centro de salud no cuesta lo mismo que en una cabecera urbana. Mientras el ajuste por dispersion sea marginal, el sistema seguira siendo mas barato donde ya es facil.

Colombia repartio la responsabilidad de la salud por todo el territorio y se quedo con la chequera en un solo escritorio.